Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse*

Anschrift (Straße, PLZ, Ort)

Falls ja, bitte Eintragen Relevante Vorerkrankungen (z. B. Herz-Kreislauf, Blutgerinnung, Diabetes etc.)

Falls ja, bitte Eintragen Einnahme von Medikamenten (insbesondere blutverdünnende Mittel)*

Allergien und Unverträglichkeiten

Frühere ästhetische Behandlungen (z. B. Botox, Hyaluron, Fadenlifting etc.)

Zustimmung* Zustimmung* Zustimmung Den Aufklärungsbogen PlOp 4a bzw. PlOp 12 habe ich gelesen und verstanden. Über die geplante Behandlung, insbesondere über die Art und Bedeutung des Eingriffs, spezielle Risiken und mögliche Komplikationen, Neben- und Folgemaßnahmen (z.B. Einspritzungen) und ihre Risiken sowie Alternativen hat mich meine Heilpraktikerin in einem Aufklärungsgespräch ausführlich informiert. Alle mir wichtig erscheinenden Fragen wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend informiert und willige hiermit nach angemessener Bedenkzeit in die geplante Behandlung ein. Verhaltenshinweise und Empfehlungen zur Nachsorge werde ich beachten. Mit dem eventuellen Auftragen einer schmerzbetäubenden Salbe vor der Behandlung sowie mit u.U. erforderlichen Neben- und Folgemaßnahmen (z.B. Desinfektion) bin ich ebenfalls einverstanden. Ich bin bereit, die Kosten für den Eingriff und eventuelle behandlungsbedürftige Komplikationen zu über-nehmen, wenn oder soweit die Krankenkasse keine Kostenerstattung leistet.

Zustimmung Zustimmung Zustimmung Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener und medizinischer Daten Einwilligung zur Aufbewahrung der Daten für rechtliche Zwecke

Datenschutz Datenschutz Einwilligung zum Datenschutz Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden. Informationen und Widerrufshinweise sind jeder Zeit in unseren Datenschutzerklärungen nachzusehen.

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